ریاست محترم دادگاه خانواده (مرجع صالح را بررسی کنید)
خواهان: [نام و مشخصات]، نشانی: [..]
خوانده: [نام و مشخصات]، نشانی: [..]
خواسته: [طلاق / شرح خواسته مطابق پرونده]
دلایل و منضمات: [سند ازدواج، شناسنامه، مدارک مرتبط]
شرح دادخواست: [وقایع با ترتیب زمانی]
درخواست: [صدور حکم مطابق خواسته و محکومیت خوانده به هزینه دادرسی]