ریاست محترم دادگاه (مرجع صالح را با توجه به خواسته و محل تنظیم کنید)
خواهان: [نام و مشخصات کامل]، نشانی: [نشانی کامل]
خوانده: [نام و مشخصات کامل]، نشانی: [نشانی کامل]
خواسته: [شرح دقیق خواسته و مبلغ یا مورد آن]
دلایل و منضمات: [فهرست مدارک و ادله]
شرح دادخواست: [شرح واقعیت‌ها به ترتیب زمانی، با استناد به مدارک]
درخواست: [صدور حکم مطابق خواسته و محکومیت خوانده به هزینه دادرسی]